前言

“人为错误”偏差

生产现场是一个复杂的环境，很多事件都可能出现差错，导致产品缺陷。出现差错在所难免，但是可以通过技术和方法尽量规避，防止差错导致产品缺陷。

错误是预期过程的任何偏离，是人们由于疏忽、无意识等偶尔犯下的，人们犯错是自然事件，是人都会犯错。

"人为错误"通常是错误的直接原因，很少是错误的根本原因，应是调查的起点，而不是调查的结论。在进行偏差处理时，定义根本原因为"人为错误"应非常谨慎，只有在排除其他技术、流程、系统相关或组织原因时，才能将人为错误定义为根本原因。

人为错误偏差发生原因

未能遵循程序是一类常见的偏差，这类偏差往往被归类为人为错误导致该偏差，处理这类偏差时，应至少从程序和人两个角度开展分析。

1) 该程序是否明确规定了操作的步骤？

2) 该程序规定的操作步骤内容是否过于复杂或过于简单？

3) 该程序规定的操作步骤与实际操作是否匹配？

1) 人是否接受了针对该程序的培训？

2) 培训内容是否与程序内容匹配？

3) 人接受培训后的考核是否成功通过？

4) 这是操作人员第一次独立执行任务吗？操作人员是否经过了足够的练习？训练是否匆忙？

5) 操作人员是否清楚应该如何正确执行该程序？

6) 操作人员是否对程序具有适当的认知和理解？是否具有按照程序执行操作的实践能力？

7) 操作人员是否认同程序要求达到的标准？

8) 操作人员如果发现了未遵循程序的行为，是否具有指出错误行为的氛围？

9) 操作人员是否承担的任务过多？

10) 培训师是否确认了操作人员执行任务的每个必需元素的能力？按照什么标准？

11) 是否所有同岗位操作人员的操作方式都一致？

12) 培训师有没有传授正确的执行方式？培训师是否具有必要的知识和技能来教授它？

13) 什么都不缺，倒霉，偶然事件导致的未能遵循程序

人为错误偏差减少的方法

要减少人为错误偏差发生的几率，可从以下几个方面进行改进：

1. 掌握基础知识

1) 创造开放透明的文化氛围

2) 确保每个人都了解产品和工艺

3) 开展主动风险管理，而不是被动风险评估

2. 创造勇于指出错误的氛围，在发生错误时，不指责任何人，尤其是一线员工，指责只会造成恐惧和掩盖问题本身，并阻碍真正的根本原因调查。

3. 不要让管理层孤立地进行调查，一定要有具体操作人员的参与，只有具体操作人员是最了解操作过程的，操作人员是这一领域的专家。

4. 让操作人员参与任务和程序的设计，使工作流程与实际的匹配度更高。

5. 在能清晰描述操作过程的前提下，尽可能简化工作流程，流程过于复杂是导致人为错误发生的重要原因。

6. 不设置过多的审核和签名，多次审核和签名给人降低风险的幻觉，但事实往往恰恰相反，多次审核往往造成流于形式。

7. 按照如下措施优先性考虑制定防止错误发生的措施：